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※オンライン見積専用のフォームです。

※こちらのフォームを利用して送信された個人情報は、個人情報保護方針に基づき取り扱われます。

※お見積りはあくまで概算になりますので、正確なお見積りが必要な場合はご来店の上、現車確認の上お見積りさせていただきます。

※消耗品、不合格及び各種調整作業が必要な場合は別途費用がかかりますので、ご了承ください。

※違法改造車はお引き受けいたしておりませんので、予めご了承ください。

※お返事には多少お時間もいただく事があります。

※以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認画面へ」ボタンを押して、「送信」して下さい。

全て必須項目です。必ずご入力をお願いいたします。

■お車について

メーカー

車種名

走行距離

■車検証をお手元にご用意して入力ください。

①車両番号
　（ナンバープレート番号）

②初度登録年月

 年

③自動車の種別

④用途

⑤自家用・事業用の別

⑥車体の形状

⑦最大積載量

 kg

⑧車両重量

 kg

⑨車両総重量

 kg

⑩型式

⑪総排気量又は定格出力

 L（kw）

⑫型式指定番号

⑬類別区分番号

⑭有効期間の満了する日

 年 　

⑮車台番号

⑯備考

※全て、正確に入力ください。入力して頂くと正確な税金等が算出できます。

※記載のない場合は「記載なし」とご記入ください。

■お客さま情報

お名前

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住所

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